« terug naar vorige pagina

Tip of klacht melden

Klachtenformulier

  • Uw gegevens

    Degene die de klacht indient.
  • Gegevens van de patiënt

    Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
  • Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
  • Aard van de klacht

  • :
  • Meerdere keuzes mogelijk


    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement


  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.